Реставрация из стеклоиономерного цемента с покрытием
Cтеклоиономерные цементы (СИЦ) — это достаточно новая группа стоматологических материалов, появившихся на рынке в семидесятых годах прошлого века [1, 2]. Основные характеристики стеклоиономерных цементов: образование химической связи с коллагеном в составе эмали и дентина; хорошая компрессионная прочность (около 30 МПа); коэффициент термического расширения близок к таковому у твердых тканей зуба; постоянное выделение фторидов, содержащихся в матрице, посредством ионного обмена [3, 4]. Роль этих материалов состоит в предотвращении [5—7] и блокировании развития кариеса [8—10]. Оба аспекта были широко проанализированы в литературе, что и завоевало для этих цементов название «Биоактивные материалы».
Однако применение многих видов СИЦ было ограничено по причине их низкой устойчивости к износу, малой прочности на разрыв и недостаточной твердости [11—12]. По этим причинам в 70-х и начале 80-х годов прошлого века они рассматривались как альтернатива при пломбировании малых и средних кариозных полостей, в особенности расположенных в пришеечной области. При необходимости выполнения больших реставраций все еще использовалась амальгама.
В 80-х годах использование СИЦ в стоматологических реставрациях постепенно сошло на нет по причине плохого краевого прилегания и низкой устойчивости к износу [13, 14]. Стеклоиономерные цементы также получили статус дешевых материалов, которые описывались как стоматологические продукты невысокого качества, подходящие только для быстрых реставраций и в основном применяющиеся в качестве материалов для оказания социальной помощи в соответствии с протоколом ART (Атравматическая реставрационная терапия).
Произошедшее в последние годы развитие нанотехнологий заложило фундамент для существенных изменений многих стоматологических материалов и, конечно, стеклоиономерных цементов. Благодаря этой технологии были решены проблемы, связанные с твердостью и прочностью СИЦ. Применяемые сегодня современные СИЦ доступны в различных натуральных оттенках, что делает их эстетичным материалом.
В некоторых случаях современные СИЦ выделяют большее количество фторидов по сравнению с ранее существовавшими. Производители усовершенствовали этот важный аспект, чтобы повысить роль СИЦ в лечении и предотвращении кариеса. В результате, как показывают недавние исследования, в дентине, прилегающем к стеклоиономерным реставрациям, обнаружена высокая концентрация фторида и других ионов [11, 12]. Также было доказано, что реминерализация дентина может быть проведена с помощью нанесения слоя стеклоиономерного цемента на его поверхность [15].
Благодаря усовершенствованию СИЦ и их роли «биоактивного материала» была разработана специальная восстановительная система Equia® (GC Europe NV, Бельгия) для долгосрочных реставраций. Возможности ее использования, долговечность, эффективность и эстетика этой системы те же, что у композитных материалов, а иногда и превосходят их.
Эта система включает в себя стеклоиономерный цемент высокой вязкости (Equia Fil®) разных цветов, соответствующих цветам A1, A2, A3, 5, B1, B2, B3, C4 в таблице Vita guide®, и светоотверждаемое покрытие с высоким содержанием наночастиц (Equia Coat®).
Светоотверждаемое покрытие (Equia Coat®) при нанесении глубоко проникает в поверхность и края реставрации, выполненной с помощью Equia Fil. Частицы Equia Coat® состоят из кремниевой пудры, которая равномерно растворяется в смолистом растворе. Средний размер частиц составляет 40 нм. После подсыхания этот слой делает реставрацию устойчивой к износу. Цель покрытия — создать равномерный слой толщиной 35—30 микрометров, который запечатывает и защищает и саму реставрацию, и прилегающие к ней ткани зуба. Это поможет повысить износостойкость реставрации и избежать краевого подтекания, которое практически всегда имеет место при использовании других стеклоиономерных цементов [19, 20].
Прочность и механические характеристики системы Equia делают его особенно подходящим для реставрации полостей I, II, V классов и применения при сэндвич-технике.
Клинический случай
Пациент Дж. В., 24 лет, обратился с жалобами на периодическую боль в области жевательной группы зубов на верхней челюсти с левой стороны, усиливающуюся после употребления холодных напитков. После проведения клинического обследования пациенту был диагностирован кариес 26 зуба. У пациента также имелось несколько реставраций, большинство из которых не отвечали функциональным и эстетическим требованиям (рис. 1) .
Рис. 1. Первоначальная ситуация. Множественные видимые дефекты, включая границы недавно выполненных реставраций. Тестирование слюны и налета выявило высокую степень риска кариеса.
Некоторые реставрации были заменены совсем недавно, и, несмотря на хорошую гигиену полости рта, кариозные поражения появлялись у пациента регулярно.
Пациент был осведомлен об имеющемся у него высоком риске кариеса, стоматологи и ранее предупреждали его об этом. Однако, судя по имевшимся у него реставрациям, эта проблема так и не была решена. По результатам быстрого исследования слюны (Saliva Check Buffer®, GC Corporation, Япония) у пациента была выявлена очень низкая буферная способность по отношению к бактериальным кислотам. У таких пациентов композитные реставрации часто бывают неэффективными, поскольку высокая кислотность слюны и агрессивность налета могут негативно влиять на сохранность краев реставрации. Очень важно сначала нейтрализовать имеющиеся у пациента общие риски, а затем выбирать стоматологическое лечение. В противном случае стоматолог столкнется с постоянными клиническими неудачами, что и имело место в этом случае. Таким образом, выбор материала для временной или постоянной реставрации может оказаться ключевым моментом, определяющим успех лечения [16—18].
При лечении кариозных поражений у пациентов с низкой кариесрезистентностью, как в описываемом случае, не следует выбирать композитные материалы. Стоматолог обязан выбрать альтернативные материалы, устойчивые к кислотным атакам, при этом обеспечивающие долгосрочность реставрации. В любом случае временных реставраций (пасты из оксида цинка, временные кремниевые материалы и т. п.) следует избегать по причине высокой опасности проникновения бактерий.
Стеклоиономерные цементы в течение многих лет были особенно показаны пациентам с высоким риском возникновения кариеса. Новые стеклоиономеры высокой вязкости, например Equia Fil, показанные для применения при изготовлении постоянных реставраций, также подходят для снижения риска возникновения кариеса в долгосрочной перспективе. Наличие полости в зубе 26 (рис. 2) определяется при визуальном осмотре.
Рис. 2. Наличие большого кариозного дефекта зуба 26, о котором свидетельствует наличие серой тени
на мезиальной окклюзионной поверхности. Старая пломба также видна.
После удаления слоя эмали было обнаружено более глубокое поражение дентина (рис. 3) .
Рис. 3. Препарирование кариозной полости с сохранением соседних структур. Минимально инвазивно подготовлены 2 полости рядом с большой мезиальной полостью.
Первоначально поражение было локализовано на проксимальной мезиальной поверхности 26 зуба, что позволило сохранить небольшой участок эмали на мезиальной поверхности при помощи классической тоннельной техники (рис. 4) .
Рис. 4. Сохранение небольшого участка эмали при помощи «тоннельной» техники. В глубине определяется отверстие в мезиальной стенке, сообщающееся с межзубным промежутком.
Обычно сохранять тонкий слой эмали не рекомендуется, поскольку сокращение композитов при полимеризации может привести к разрушению этого слоя и к дальнейшим трещинам. Equia Fil может применяться в больших объемах для полного единовременного заполнения полости (рис. 5), поскольку в этом случае материал не сокращается и позволяет использовать слой эмали в качестве опоры, как и натуральный дентин.
Рис. 5. Единовременное заполнение полостей стеклоиономером из реставрационной системы Equia Fil. Заполнение трех полостей проводится в рамках одной манипуляции из одной капсулы (видна канюля капсулы).
По истечении периода схватывания (около 5 минут для классических стеклоиономеров высокой вязкости или 2 минуты 30 секунд для Equia Fil, согласно данным производителя) можно немедленно полировать поверхность алмазными борами или шлифами, формируя идеальные контакты (рис. 6, 7) .
Рис. 6. Картина сразу после нанесения в период ожидания отвердения (2 минуты 30 секунд после начала смешивания).
Рис. 7. Поверхность после полировки путем применения контруглового полировочного камня Dura Green (40 000 об./мин. с разбрызгиванием воды).
Стеклоиономеры — это идеальное решение для пациентов с высоким риском возникновения кариеса, как в данном клиническом случае. В этом случае нам требуется быстрая, функциональная реставрация в области жевательных зубов, поскольку у пациента присутствует болевой синдром. Кроме того, необходимо учесть, что для управления факторами риска и устранения всех имеющихся у пациента проблем требуется длительное время (рис. 1) .
Таким образом, необходим стеклоиономер, имеющий свойства материала для постоянной реставрации. Этого позволяет добиться применение покрытия Equia Coat, которое входит в состав технологии Equia [19, 20].
Защита, обеспечиваемая Equia Coat, позволяет стеклоиономеру идеально отвердеть и обеспечивает более гладкую поверхность. В результате получаем реставрацию, прочность и твердость которой превосходят прочность и твердость любых стеклоиономеров без покрытия, при этом ее физико-механические свойства аналогичны композитам [21—26]. Покрытие Equia Coat легко наносится в течение нескольких секунд благодаря своей жидкой форме даже при помощи обычной кисти (рис. 8) .
Рис. 8. На отполированный стеклоиономер наносится защитное покрытие Equia Coat и фотополимеризуется
в течение 20 секунд.
Его можно наносить как сразу после отвердевания, так и после полировки, если таковая необходима для коррекции контактных пунктов. После нанесения покрытие Equia Coat полимеризуется с помощью лампы в течение 20 секунд, причем необходимо избегать попадания на область покрытия струи воздуха до полного отверждения, чтобы не удалить очень важные летучие составляющие Equia Coat, которые должны полимеризоваться одновременно с полимерной матрицей (рис. 9) .
Рис. 9. Конечный результат. Обратите внимание на гладкость поверхности после нанесения покрытия.
Реставрация готова к использованию сразу после фотополимеризации защитного верхнего покрытия. На полное застывание стеклоиономера системы Equia не влияют механические воздействия или слюна. Часто можно увидеть постоянные реставрации с использованием Equia, на которых какие-либо повреждения отсутствуют даже после многих лет использования. В данном клиническом случае реставрация 26 зуба осталась неизменной после 2 лет использования.
Рис. 11. Внешний вид реставраций из Equia Fil на зубах 23, 35, 34, 32, 31, 41 и 43 через 2 года после лечения : дефекты отсутствуют.
Рис. 10. Вид реставрации после 2 лет использования. Трещины и подтеки отсутствуют.
Результаты применения системы Equia доказывают, что она идеально подходит для постоянных и долгосрочных реставраций, реставраций полостей I, II и V классов, даже в зонах, подвергающихся окклюзионной нагрузке [19—26]. Это делает Equia возможной альтернативой при лечении пациентов как с высоким, так и с низким уровнем риска возникновения кариеса.
Список литературы находится в редакции.
Источник
Стеклоиономерные цементы как связующее звено между композитом и дентином
Л. А. Лобовкина
к. м. н., заведующая лечебно-профилактическим отделением ФГБУ «12 КДЦ» Минобороны России (Москва)
А. М. Романов
к. м. н., главный врач клиники ОАО «Импламед» (Москва)
В настоящее время почти во всех клинических ситуациях широко применяются композитные материалы и адгезивные технологии реставрации. Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости, композиты имеют ряд недостатков, среди которых полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость [1].
Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).
Общеизвестно, что при реставрации зубов композитными материалами надежная и долгосрочная адгезия к эмали не представляет проблемы и достигается с помощью методики протравливания, разработанной Buonocore. Однако надежное соединение между композитом и дентином по-прежнему остается проблематичным [2]. Применение стеклоиономерных цементов (СИЦ) в качестве связующего звена между дентином и композитом интенсивно исследуется в течение последних лет и доказывает высокую степень надежности [5].
Одним из принципиальных различий между стеклоиономерными цементами и композитными материалами является механизм адгезии к тканям зуба. Используя композит, можно добиться только микромеханической адгезии материала к дентину или эмали, а стеклоиономерный цемент образует с ними полноценное химическое соединение.
Это достигается благодаря присутствию в составе материала биоактивной полиакриловой кислоты, обусловливающей ионный обмен между цементом и прилегающими тканями зуба [1].
Наши зарубежные коллеги, которые скептически относятся к стеклоиономерным цементам, сталкиваются с небольшими по размеру полостями жевательной группы зубов, так как их пациенты регулярно проходят профилактические осмотры.
В нашей стране пациенты нередко обращаются к стоматологу либо при наличии обширной кариозной полости, либо уже при наличии болевого синдрома. Поэтому в ряде случаев применение сэндвич-техники более предпочтительно, чем адгезивная технология.
Показания для сэндвич-техники:
- пациенты, имеющие низкий уровень гигиены и кариесвосприимчивые;
- восстановление значительных по объему кариозных полостей, особенно в депульпированных зубах;
- пломбирование дефектов при некариозных поражениях твердых тканей зубов;
- пломбирование при невозможности добиться абсолютной сухости кариозной полости.
Клинический пример № 1
Пациент Л., 23 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на наличие кариозной полости и периодически возникающие боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области 3.7 зуба. После проведения основных и дополнительных методов исследования был поставлен диагноз: зуб 3.7— хронический пульпит.
Вначале было проведено эндодонтическое лечение зуба 3.7 (рис. 1) . Учитывая наличие у пациента низкого уровня резистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости и предшествующую депульпацию зуба, для восстановления коронковой части зуба выбрали сэндвич-технику [3].
Рис. 1. Зуб 3. 7 после эндодонтического лечения.
После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ двойного отверждения «Ионолюкс» (VOCO, Германия) (рис. 2) .
В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, что обусловливает его превосходные свойства. За счет композитной составляющей у материала улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде. В отличие от его аналогов, при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей, обязательный у Vitremer): он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.
Рис. 2. Наложена прокладка из СИЦ «Ионолюкс».
Отверждение «Ионолюкс» осуществлено в течение 20 секунд. Далее проведена адгезивная подготовка полости по традиционному протоколу. Реставрация зуба завершена при помощи наногибридного композита «Грандио» (VOCO) (рис. 3) . После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации. Для этой цели использовались диски различной зернистости OptiDisk (Kerr), пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite). Затем реставрация была отполирована универсальными полировочными головками Dimanto (VOCO) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (рис. 4, 5).
Рис. 3. Зуб 3. 7 на этапе реставрации при помощи наногибридного композита «Грандио».
Рис. 4. Зуб 3.7: финишная обработка.
Рис. 5. Зуб 3.7 после реставрации.
Клинический пример № 2
Пациентка Г., 59 лет, обратилась с жалобами на эстетический дефект и боли в области 2.2 и 2.3 зубов при действии химических и температурных раздражителей (рис.6) .
Рис. 6. Исходная клиническая ситуация. Зубы 2.2 и 2.3: кариес цемента.
Пациентке было предложено проведение реставрации зубов 2.2 и 2.3, на которую она дала согласие. Также было рекомендовано провести ортопедическое лечение в связи с отсутствием большого количества зубов.
Выбору оттенков цвета предшествовало механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов с использованием щеточки и бесфтористой пасты. Далее осуществляли подбор цвета путем сравнения цветовой шкалы, входящей в набор материала, с оттенком зубов. При выполнении данного этапа соблюдали условия оптимальной светоцветовой среды.
После обезболивания препарирование дефектов зубов 2.2 и 2.3 было проведено борами грушевидной и шаровидной форм. Для плавного перехода материала был создан скос эмали в сторону режущего края при помощи пламевидных боров мелкой зернистости (с красной или желтой полосами) (рис. 7) . После медикаментозной обработки сформированных полостей вносили стеклоиономерный цемент «Ионолюкс» в качестве базовой прокладки (рис. 8) . Далее проведена адгезивная подготовка твердых тканей зуба по традиционному протоколу. В качестве адгезива использовался самопротравливающий бонд «Футурабонд НР» (VOCO), особенностью которого является то, что он выделяет фториды и тем самым предупреждает развитие «вторичного» кариеса.
Рис. 7. Зубы 2.2. и 2.3 после препарирования.
Рис. 8. Зуб 2.3: внесен стеклоиономерный цемент «Ионолюкс».
После этого восстановление анатомической формы зубов проведено при помощи наногибридного композитного материала «Грандио» (рис. 9) .
Отметим, что наногибридный композит «Грандио» лишен ряда недостатков, присущих большинству композитных материалов. Он хорошо адаптируется в полости даже без применения композита повышенной текучести и не прилипает к инструментам: это создает комфорт в работе. Кроме того, «Грандио» имеет хорошие манипуляционные характеристики. Он легко вносится в полость, прекрасно моделируется, хорошо полируется, обладает высочайшей цветостойкостью, которая достигается за счет гидрофобных свойств мономера: реставрации из «Грандио» не изменяют цвета в течение длительного времени под воздействием пищевых красителей (чай, кофе, красное вино и т. п.), а также сигаретного дыма.
Рис. 9. Зубы 2.2 и 2.3: окончательный вид после реставрации.
По нашему мнению, сэндвич-техника имеет ряд положительных сторон:
- Слой стеклоиономера играет роль амортизирующей подушки под относительно хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность и долговечность пломб, особенно на окклюзионных поверхностях моляров.
- Выделение фтора стеклоиономером способствует «уплотнению» твердых тканей зуба, снижает риск возникновения «рецидивного» кариеса. А покрытие его слоем композита позволяет устранить такой недостаток СИЦ, как низкая стойкость к истиранию.
- Наложение толстой (базовой) прокладки из стеклоиономера позволяет уменьшить объем вносимого композитного материала и вследствие этого снизить полимеризационную усадку пломбы, внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшить расход дорогостоящего композитного материала.
- Применение стеклоиономерной прокладки позволяет повысить эстетичность наложенной пломбы за счет естественной опаковости и цвета стеклоиономера (хорошо имитирует дентин).
- В ряде клинических случаев применение сэндвич-техники более предпочтительно, чем адгезивная техника. Это относится к лечению кариеса зубов у пациентов с «проблемной» полостью рта, что связано со способностью стеклоиономера выделять фтор [4].
- Применение сэндвич-техники показано в случаях, когда площадь эмали по краям кариозной полости недостаточна для обеспечения надежной адгезии пломбы или когда эмаль на некоторых стенках вообще отсутствует. С такими ситуациями врач сталкивается при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба.
Таким образом, стеклоиономерные цементы заняли достойное место в практике врача-стоматолога. А принимая во внимание особенности состава и физико-механические характеристики, а также опыт нашего клинического применения материала «Ионолюкс», мы рекомендуем широко использовать его в качестве пломбировочного материала при лечении зубов у детей и расширять показания к применению у взрослых.
- Лобовкина Лариса Александровна, к. м. н., заведующая лечебно-профилактическим отделением ФГБУ «12 КДЦ» Минобороны России, Россия, Москва
Lobovkina L. A., Head of the Department of Dental-Prophylactics of the «12 KDC» Ministry of Defense of Russian Federation, candidate of medical science, Russia, Moscow
Романов Алексей Михайлович, к.м. н., главный врач клиники ОАО «Импламед», Россия, Москва
Dr. Alexey Romanov, M.S. Ph.D. Chief Dentist OAO «IMPLAMED», Russia, Moscow
109377, г. Москва, ул. Академика Скрябина, 3
Тел. +7 (495) 371-36-03
Аннотация. На протяжении многих лет практически во всех клинических ситуациях широко применяются композитные материалы и адгезивные технологии реставрации. Если надежная и долгосрочная адгезия к эмали не представляетпроблемы и достигается с помощью методики протравливания, то надежное соединение между композитом и дентином по-прежнему остается проблематичным. Применение СИЦ в качестве связующего звена между дентином и композитом интенсивно исследуется в течение последних лет и доказывает высокую степень надежности.
Annotation. For many yearsalmost all clinical situations, widely used composite materials and adhesive technology of restoration. If reliable and long-term adhesion to enamel is not an issue and is achieved using techniques of etching, the secure connection between the composite and dentine remains problematic. The use of glass ionomer as a binder between the dentin and composite are intensively investigated in recent years and proves high reliability.
Ключевые слова: наногибридный композит; стеклоиономерный цемент;сэндвич-техника; обширные кариозные полости.
Keywords: nanohybrid composite; glass ionomer; sandwich technique; extensive carious cavity.
Источник
